Conozca a su Proveedor "*" señala los campos obligatorios Información de la InstituciónRazón Social* Número de ID* Actividad económica principal* Detalle de productos y servicios que Ofrece* Tipo de personería o sociedad* Persona Natural Persona Jurídica Fecha de Constitución* DD barra MM barra AAAA Tiempo en la actividad* País* Provincia/Estado* Cantón* Ciudad* Licencia de funcionamientoNúmero de licencia / Permiso Funcionamiento / Patente* Emitida el* DD barra MM barra AAAA Expira el:* DD barra MM barra AAAA Expedida por* Entidad Reguladora* DATOS GENERALES DE LA PERSONA NATURAL/JURÍDICADirección Calle/Avenida* Edificio/Piso Nº de departamento* País* Estado/Provincia* Ciudad* Barrio/sector* Teléfonos* Ext.* Años en la dirección actual:* Dirección Web* Numero de Agencias* Nacionales* Internacionales* INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (PERSONAS JURÍDICAS)Nombres y Apellidos* Es Persona Expuesta Politicamente* Si No Direccion del Domicilio* Nacionalidad* C. I. o pasaporte* Ocupación o profesión* Estado civil* Soltero Casado Unión libre Unión de hecho Divorciado Viudo Nombres y apellidos del cónyuge* C. I. o pasaporte* Fecha de nombramiento* DD barra MM barra AAAA Cargo* DETALLE DE LOS ACCIONISTAS MAYORITARIOS QUE POSEAN UN PARTICIPACIÓN ACCIONARIA EN EL CAPITAL DE LA SOCIEDAD MAYOR AL 10%Lista Accionistas*Nombres y ApellidosCédula de Identidad o Pasaporte Añadir EliminarQUE PRODUCTOS TIENE CON LA COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO TENA LTDA.¿Dispone de productos y servicios de la Cooperativa Tena?* Si No Detalle los productos y servicios:*Productos/serviciosN. de Código/cuentaTiempoPromedio mensualObservaciones Añadir Eliminar¿Existe en su entidad un Comité de Cumplimiento?* Si No SI LA RESPUESTA ES POSITIVA, COMPLETE LA INFORMACION*IdentificaciónNombres y ApellidosCargo que ocupa Añadir Eliminar¿Tiene su entidad un Oficial de Cumplimiento?* Si No Nombres y Apellidos*No. Identificación*Dirección del Domicilio* Teléfonos de Contacto*Correo electrónico* Fecha de calificación y número de resolución* INFORMACION FINANCIERA DEL ULTIMO EJERCICIO FISCAL ( si fuera el caso )TOTAL ACTIVO*TOTAL INGRESOS*TOTAL PASIVO*TOTAL GASTO*TOTAL CAPITAL*UTILIDAD O PERDIDA*TOTAL PATRIMONIO*REFERENCIAS COMERCIALES Y FINANCIERASReferencias Comerciales*NOMBRE DE LA EMPRESATELEFONOS Añadir EliminarReferencias Financieras*FECHA DE APERTURANo. CUENTAINSTITUCION FINANCIERASALDO PROMEDIO Añadir EliminarINFORMACION DE DOCUMENTOS SOLICITADOS 1. Copia del documento de identificación del representante legal. 2. Copia del RUC de la entidad 3. Copia certificada del nombramiento del representante legal o apoderado (actualizada). 4. Copia del permiso de funcionamiento emitido por el Organismo de Control. 5. Copia del documento que acredite la existencia legal de la persona jurídica. 6. Copia de la calificación del oficial de cumplimiento otorgado por el Organismo competente. 7. Copia del formulario 101 de la entidad, enviado al SRI o estados financieros del último año. 8. Copia de los recibos de cualquiera de los servicios básicos. AUTORIZACIÓN DE CONSULTA DE INFORMACION*Bajo el conocimiento de lo expuesto en el Artículo 4, de la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos, autorizo expresamente a la Cooperativa de Ahorro y Crédito Tena Ltda. a realizar los análisis y verificaciones que considere adecuados sobre la información suministrada en el presente formulario, en cualquier fuente de información, incluida la Central de Riesgos. Estoy de acuerdo con la política de consulta de información.DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS*Declaro bajo juramento que los bienes y valores registrados en este documento, son lícitos y consecuentemente no provienen de ninguna actividad ilegal, ni serán destinados a actos ilícitos tipificados en la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos. Eximo a la Cooperativa de Ahorro y Crédito Tena Ltda. de toda responsabilidad respecto a los datos proporcionados, si éstos fueren falsos o equívocos. Declaro que el origen y destino de fondos son lícitos.INFORMACION DE QUIEN COMPLETO ESTE FORMULARIOFIRMA DE OFICIAL DE CUMPLIMIENTO FIRMA REPRESENTANTE LEGAL